厦财会〔2019〕13号
市医疗保障基金管理中心，各县（市、区）医保（新农合）经办机构、泉州台商投资区医保经办机构，市属各医保定点医药机构：
为进一步提升我市医疗保障水平，规范定点医药机构医疗服务行为，维护参保人员合法权益，2024年4月28日，我局印发《关于进一步加强定点医药机构监管工作的通知》（泉医保〔2019〕16号），在全省率先提出“三函两牌”监管措施，全市各医保（新农合）经办机构积极响应、主动作为，采取“四不两直”（即：不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场）、明查暗访等方式对定点医药机构展开常态化监管，加大对医保定点医药机构监管力度，取得了阶段性的成效，现将有关情况通报如下：
5月份，全市各医保（新农合）经办机构出动检查82次，出动稽查人员216人次，对定点医疗机构发出关注函33份、提醒函28份、警示函33份、黄牌1张，对定点零售药店发出关注函4份、提醒函4份、警示函4份，红牌17张（其中：13家被暂停医保定点资格1个月，3家被暂停医保定点资格2个月，1家被暂停医保定点资格6个月），按照医保定点医药机构服务协议有关规定，重点监管降低入院指征、超范围使用营养药辅助药、分解住院、串换套取基金支付等违规行为，全市形成打骗保高压态势，在社会上取得较大的震慑作用。从稽核情况看，各医保定点医药机构存在的问题还比较突出，违反医保定点医药机构服务协议的情况较为明显，如部分定点零售药店存在药品未明码标价、药师不在岗、销售没有外配处方的处方药、“进、销、存”台账不全、销售食品日用品、套换药品刷卡等违规情况，部分定点医疗机构存在诊疗项目编码对应错误、降低入院指征、超范围用药、不合理用药、套取收费、重复收费等违规情况。
各医保定点医药机构要开展自查自纠，举一反三，认真查找各自存在的问题和原因，做到即知即改，积极采取长效措施，改进管理模式，要严格按照服务协议，履行服务承诺，从加强管理和服务水平上下功夫，规范规范服务行为。各医保（新农合）经办机构要加大对定点医药机构的监管力度，持续发力，要采取教育和惩戒相结合方式，运用好“三函两牌”监管措施，要加强舆论引导，加大宣传力度，及时向社会传递打击医疗保险欺诈骗保的信息，形成正确的社会导向，提高全社会公民遵纪守法的自觉性，营造诚信自律、合理就医用药、依规提供服务、维护医保基金安全、自觉抵制违约违规违法行为的良好社会氛围，维护参保人员权益和保障医保基金安全，减少医疗保险欺诈骗保行为的发生。
附件：2024年5月全市“三函两牌”监管措施开展情况
泉州市医疗保障管理局
2024年6月20日
抄送：省医保办，市府办、市医改办
泉州市财政局办公室
2024年6月20日印发
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